La depresión post-ictus (DPI) se clasifica como un trastorno del humor producido por una afección médica general, siendo, en este caso, el ictus, el cual se puede presentar como manifestación depresiva, episodio depresivo mayor o en forma de síntomas mixtos (manía, depresión). En el caso del cuadro depresivo, este ha de producirse como una consecuencia fisiológica directa del ictus.
A pesar de que actualmente los mecanismos fisiopatológicos propios de la DPI requieran de una mayor investigación, existen estudios que determinan qué factores biológicos, conductuales y sociales producen una depresión post-ictus. Además, existen características genéticas que configuran una mayor vulnerabilidad y que aumentan el riesgo de presentar depresión, siendo las más características ciertos transportadores de serotonina (STin2).
De forma tradicional, el ictus se ha tratado como una enfermedad con repercusión motora y es, por esta razón, por lo que los sistemas sanitarios, de rehabilitación y de seguimiento se han centrado principalmente en esta área. Tras el estudio de la repercusión en otras áreas como la cognición, el comportamiento o la afectividad se ha determinado que tienen un papel muy importante en las consecuencias que genera.
La depresión es la dificultad neuropsiquiátrica más habitual tras un ictus. Además de esta, son diversos los síntomas neuropsiquiátricos que pueden aparecer tras un ictus: ansiedad, irritabilidad, agitación, incontinencia emocional, alteraciones del sueño y del comportamiento, así como apatía y síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones.
Es importante conocer también las repercusiones negativas que tiene en el paciente y en su entorno. Por ello, lo primero que se debe identificar es que se trate realmente de una depresión post-ictus y no de otra patología ya que es posible que existan enfermedades en las que los síntomas se solapan, como la depresión con los del ictus, siendo incapaces de determinar cuáles son propios de la depresión y cuáles del ictus. Además, se debe tener en cuenta que los síntomas derivados del daño cognitivo, tales como la afasia, la agnosia, la apraxia y las alteraciones de la memoria, son principalmente los que dificultan el diagnóstico de la depresión post-ictus, llevando a que el 50-80% de los diagnósticos de DPI no puedan ser reconocidos por médicos que no sean psiquiatras.
La DPI trae consigo un peor pronóstico en la recuperación tanto a nivel funcional como cognitivo; además produce un deterioro en las actividades de la vida diaria tanto en el aspecto social como interpersonal y una reducción de la calidad de vida, pudiendo llegar a ser 10 veces mayor la probabilidad de mortalidad que en aquellos que no presentan DPI.
Entre los factores de riesgo se encuentran: el déficit motor severo, discapacidad y la falta de apoyo social, cuyo diagnóstico permite el establecimiento de una aplicación precoz de estrategias de prevención y tratamiento. Es importante indagar en los principales factores de riesgo, así como diagnosticarlo de forma precoz, ya que se trata de una complicación frecuente y tratable, aunque está muy infradiagnosticada y no suele tratarse habitualmente.
Según diversos estudios, la edad avanzada, la ausencia de deterioro cognitivo y el sexo masculino son factores que determinan un menor riesgo de contraer DPI. Por el contrario, la incapacidad, vivir junto a un familiar o a la pareja se identifica con un mayor riesgo de depresión.
Tras un ictus, el impacto en los pacientes es similar a un espejo roto, es decir, se producen una serie de síntomas físicos, cognitivos y conductuales. La depresión post-ictus equivale al episodio depresivo mayor que sufre la persona tras el daño cerebral, momento en el que el individuo llega a un estado de ánimo deprimido y una disminución del interés. Es por esta razón, por la que se llega a determinar que cuando una persona sufre un ictus su estado es similar al de un espejo roto, ya que el impacto generado en él es tan grande que lo ve como si se tratara de un daño irreparable, y el cual relaciona con un espejo en el que al mirarse ya no puede devolverle el mismo reflejo que antes, lo que le lleva a tener sentimientos de baja autoestima, incertidumbre e invalidez.
Además del impacto que se produce en el paciente, también hay que considerar el que se produce en la familia, ya que sufrir un ictus es un acontecimiento vital estresante para todos. En los seres queridos, es habitual que se experimente ansiedad y sobrecarga debido a que se tienen que adaptar a las circunstancias nuevas. Por todo ello, es de vital importancia trabajar en la rehabilitación tanto con la familia como con el paciente afectado, ya que se podrá lograr un progreso mayor.
Se realiza un estudio en el que se halla la relación entre la depresión post-ictus y la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo, localizando las lesiones propias de la depresión en las regiones corticales, frontal y dorsolateral izquierda, y ganglios basales.
Estudios posteriores afirman esta hipótesis y determinan que aquellos pacientes con las lesiones en el lóbulo fronto-lateral izquierdo poseen mayor probabilidad de tener depresión durante el período post-ictus agudo que aquellas personas que presentan lesiones similares pero que se daban en el lado derecho. No obstante, no existen estudios suficientes que hayan podido verificar esta hipótesis. Por todo ello, no se han encontrado las evidencias necesarias para poder determinar una relación entre la lateralización del ictus y el riesgo de presentar depresión. Sin embargo, una de las estructuras que sí se ha llegado a definir como propia de la depresión es la amígdala, la cual está implicada en la regulación del humor y emociones.
Posteriormente, se concluye que los pacientes que habían pasado por un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT) tenían una amígdala de menor tamaño y eran los que principalmente podían tener daño cognitivo.
En términos generales, el daño vascular cerebral de origen isquémico ya sea agudo, crónico u otro, puede afectar al sistema de regulación del humor y producir una depresión tardía. Por ello, diversos autores definen que esto puede llevar a un deterioro cognitivo de origen vascular y traer consigo nuevos síntomas depresivos.
En estudios recientes se demuestra que los factores de riesgo vascular y las lesiones cerebrovasculares actúan en la depresión sobre todo en pacientes de edad más avanzada.
Por excelencia, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ADT) son los de mayor mejora cognitiva. Se realizan estudios que hallan que el tratamiento con ISRS antes y después de la presencia de un ictus puede prevenir la mortalidad durante el año siguiente al accidente cerebrovascular, aunque puede también aumentarla en el trascurso de 7 años. Estos autores definen que el tratamiento con este tipo de antidepresivos se identifica con una mayor posibilidad de supervivencia tras un ictus por lo que se recomienda el inicio del tratamiento con ellos, y, sobre todo, en aquellos individuos en los que antes de padecerlo estaban diagnosticados de depresión. Por otra parte, a pesar de que el abandono del Escitalopram aumentaba los síntomas de depresión después de un ictus, su consumo debía ser continuado y los pacientes presentaba mejoras más tempranas en las funciones cognitivas superiores con respecto a los que tenían placebo o TCC.
La depresión es un problema muy habitual en la clínica diaria y se presenta en 1 de cada 3 pacientes que sufren un ictus, llegando a determinar que es el principal factor que imposibilita la recuperación y la rehabilitación de los pacientes, así como el incremento de su morbimortalidad.
Debido a que la depresión post-ictus no llega a tratarse es importante el papel de los neurólogos en la familiarización de la detección temprana y el tratamiento de ésta ya que, de no ser así , la calidad de vida del enfermo y sus familiares se verá realmente afectada por esta patología; además, teniendo en cuenta su importancia, todo lo que se pueda hacer para reducir los efectos y las consecuencias que produce, favorecerá el pronóstico y recuperación temprana del paciente.
Referencias bibliográficas
G. Espárrago Llorca, L. Castilla-Guerra, M.C. Fernández Moreno, S. Ruiz Doblado y M.D. Jiménez Hernández. (2015). Depresión post ictus: una actualización. Neurología 30(1), 23-31 http://www.elsevier.es/neurologia
Vázquez, M. (2020). Depresión post ictus. Vivir un ACV. INDANE. Recuperado de http://www.indane.es
Sofía Hernández Gómez
Psicóloga